El Plan Personalizado se lanzará el 1 de diciembre, 2022. Las informaciones y procesos en las páginas de nuestro sitio de Internet estarám cambiendo de mes en mes. Aprenda mád sobre los Planes de Personalizados aquí.


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Apelaciones y Quejas

Los afiliados de Medicaid y beneficiarios de servicios con fondos del Estado tienen derecho a apelar las decisiones tomadas sobre una solicitud de servicio. Por favor, consulte los Manuales del Afiliado y Beneficiario para obtener más información.

Apelaciones del Afiliado de Medicaid

A veces, Trillium puede decidir denegar o limitar una solicitud que su proveedor hace por usted para los beneficios o servicios de Medicaid que ofrece nuestro plan. Esta decisión se denomina “determinación adversa de beneficios” (adverse benefit determination). Usted recibirá una carta de Trillium notificándole cualquier determinación adversa de beneficios. Los afiliados de Medicaid y NC Health Choice tienen derecho a apelar las determinaciones adversas de beneficios ante Trillium. Cuando los afiliados no están de acuerdo con nuestras decisiones sobre una apelación, pueden solicitar una audiencia imparcial estatal a la Oficina de Audiencias Administrativas de Carolina del Norte.

Cuando usted solicita una apelación, Trillium le dará una respuesta. Usted puede hacer preguntas y brindar cualquier actualización (incluyendo nuevos documentos médicos de sus proveedores) que crea que nos ayudará a aprobar su solicitud. Puede hacerlo en persona, por escrito o por teléfono.

El afiliado de Medicaid o su representante autorizado que no esté de acuerdo con la decisión de determinación adversa de beneficios de Trillium tiene garantizado este derecho en virtud del Plan personalizado (Tailored Plan) y la Exención NC Innovations Home & Community Based 1915(c).

Para obtener más información sobre el proceso de apelaciones, consulte los enlaces a continuación o el Manual:

Apelaciones del Beneficiarios

A veces, Trillium puede decidir denegar, suspender (pausar), reducir o terminar (finalizar) una solicitud que su proveedor hace por usted para los servicios financiados por el Estado ofrecidos por nuestro plan. Usted recibirá una carta de Trillium en la que se le notificará cualquier decisión de tomado sobre la solicitud de servicio que realizó su proveedor. La carta incluirá información sobre el motivo de la decisión y las opciones disponibles mientras se revisa la apelación. Los beneficiarios de servicios financiados por el Estado tienen derecho a apelar las decisiones de denegar, suspender (pausar), reducir o terminar (finalizar) sus servicios.

Cuando solicite una apelación, Trillium le dará una respuesta. Cuando los beneficiarios no están de acuerdo con nuestras decisiones sobre la apelación, pueden solicitar una apelación al Panel de Apelaciones No-Medicaid de la División Estatal de Servicios de Salud Mental, Discapacidades del Desarrollo y Abuso de Sustancias (DMH por sus siglas en inglés).

Solicitudes de apelaciones para el Panel DMH/DD/SAS debe enviarse por fax al 919-733-4962 o por correo a la dirección:

  • DMH/DD/SAS Hearing Office
    c/o Customer Service and Community Rights
    Mail Service Center 3001, Raleigh, NC 27699-3001

Para obtener más información, consulte el Manual

¿Necesita presentar un agravio o queja?

Para Afiliados del Medicaid:

Comunicarse con nosotros con un agravio significa que no está satisfecho con Trillium, su proveedor o sus servicios de salud. La mayoría de los problemas se pueden resolver de inmediato. Ya sea que resolvamos su problema de inmediato o necesitemos trabajar en él, registraremos su llamada, su problema y de nuestra solución. Le informaremos por escrito que hemos recibido su queja. También le enviaremos un aviso por escrito cuando hayamos terminado de trabajar en su queja.

Puede pedirle a un familiar, un amigo, su proveedor o un representante legal que lo ayude con su queja. Si necesita nuestra ayuda debido a una discapacidad auditiva o visual, o si necesita servicios de traducción o ayuda para completar algún formulario, podemos ayudarlo.

Puede contactar con nosotros por teléfono o por escrito:

  • Por teléfono, llame al Servicios para Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si llama después del horario laboral, puede dejar un mensaje y nos pondremos en contacto con usted durante el siguiente día laboral.
  • Puede escribirnos con su queja a la dirección 201 West First Street, Greenville, NC 27858.
  • También puede completar un formulario en la siguiente página:
    Queja |Agravio

Si no está satisfecho con el resultado de su agravio o con la resolución de queja, puede presentar una apelación de esa resolución. Su resolución del agravio o queja tendrá instrucciones sobre cómo presentar una apelación y un formulario de solicitud de apelación, que puede completar y devolver a 201 West First Street, Greenville, NC 27858. Si no desea enviar el formulariode apelación por correo, puede llamar a los Servicios para Afiliados y Beneficiarios al 1-877-685-2415 y presentar su apelación verbalmente ante el Coordinador de Apelaciones de Trillium.

Para Beneficiarios de Servicios con Fondos del Estado:

Si no está satisfecho o tiene una queja con cualquiera de sus servicios de salud conductual, discapacidad intelectual y del desarrollo (DID) o lesión cerebral traumática (LCT) que sean financiados por el Estado, su administrador de caso, Trillium o proveedor de servicios, puede llamar a Servicios para afiliado y beneficiario al 1-877-685-2415 o escribir a Trillium a 201 West First St, Greenville, NC 27858.

Ponerse en contacto con nosotros con una queja significa que no está satisfecho con el proveedor de Trillium o sus servicios. La mayoría de los problemas como este se pueden resolver de inmediato. Ya sea que resolvamos su problema de inmediato o necesitemos hacer algún trabajo, grabaremos su llamada, su inquietud y nuestra solución. Le informaremos que hemos recibido su queja por escrito. También le enviaremos un aviso por escrito cuando hayamos terminado de trabajar en su queja.

Usted también puede llenar el siguiente formulario en línea:

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