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En Contrato con Trillium

Trillium se asocia con profesionales y agencias proveedoras para desarrollar el bienestar de la comunidad mediante la prestación de servicios y apoyos centrados en la persona. Esto se logra cuando Trillium y el proveedor firman un acuerdo contractual para la prestación de servicios. Los dos tipos principales de acuerdos contractuales incluyen el contrato de adquisición y el acuerdo de caso único fuera de la red. 

Contrato de Adquisión

El Contrato de Adquisición se emite para profesionales y agencias de proveedores que han completado el proceso de acreditación de Trillium y se consideran calificados para participar en la Red de Proveedores de Trillium. El Contrato de Adquisición tiene una vida útil de hasta tres años y es el método de contratación preferido.

Modelo de los Contrato de Medicaid y del Estado Combinados

Acuerdo de Caso Único Fuera de la Red*

Un acuerdo de caso único fuera de la red (OON SCA por sus siglas en inglés) es un acuerdo entre Trillium y una agencia proveedora de servicios médicos o un médico que no tiene contrato con Trillium pero que fue elegido para brindar servicios a una persona inscrita en Trillium. Los Acuerdos de Caso Único (SCA por sus sigals en inglés) son específicos para cada afiliado y requieren la aprobación previa de Trillium para cada afiliado que se vaya a atender.

NOTA: El proceso de Acuerdo de Caso Único fuera de la red es para agencias proveedoras de servicios médicos y profesionales que no tienen un contrato en ese momento con Trillium. Las agencias proveedoras acreditadas y los profesionales que tienen un contrato vigente para ser proveedor dentro de nuestra red deben comunicarse con Trillium Network Development para solicitar adiciones a su contrato. Puede ponerse en contacto con el Network Development mediante uno de los siguientes métodos:

ANTES DE ENVIAR UNA SOLICITUD DE ACUERDO DE CASO ÚNICO FUERA DE LA RED (OON SCA) 

Antes de enviar una solicitud OON SCA, una agencia proveedora o un médico debe verificar que Trillium cubra los servicios deseados y confirmar que no hay un proveedor dentro de la red disponible para brindar los servicios.  

  1. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos, consulte el Plan de beneficios Trillium
  2. Para confirmar la disponibilidad de proveedores dentro de la red, acceda al Directorio de proveedores de Trillium o comuníquese con su Administrador de Cuidados asignado. Si no hay un Administrador de Cuidados asignado, comuníquese con Trillium al 877-685-2415 para obtener ayuda al seleccionar un proveedor dentro de la red. 

Si una agencia proveedora o un médico aún requiere un OON SCA, los siguientes pasos deben completarse en el orden que se detalla a continuación. Cualquier desviación provocará retrasos en el proceso general.  

PASO 1: CONFIRME SU INSCRIPCIÓN CON NCTRACKS

Cada agencia proveedora, médico y suplente que brinde un servicio a un afiliado elegible de Medicaid o beneficiario financiado por el Estado debe estar inscrito y activo en NCTracks. Trillium realizará una revisión de inscripción en NCTracks antes de iniciar el proceso OON SCA. Antes de enviar una solicitud OON SCA, las agencias proveedoras y los profesionales deben confirmar lo siguiente:

  1. Inscripción NCTracks;
  2. El Estado del proveedor es "01-Active";
  3. La clasificación de taxonomía adjudicará el servicio o los servicios solicitados;
  4. La dirección del servicio se encuentra en Service Location as 003 o superior (si corresponde); y
  5. Las afiliaciones correctas del proveedor de renderizado están presentes (si corresponde).

Para revisar su información en NCTracks visite www.nctracks.nc.gov.  

PASO 2: VERIFICACIÓN DE NCTRACKS Y ESTABLECER LA NECESIDAD MÉDICA

Durante el Paso 2, los siguiente ocurrirá en el orden descrito a continuación:

  1. La agencia proveedora o el médico enviará la información requerida que se describe más abajo.
  2. Trillium verificará la inscripción en NCTracks.
  3. Basado en lo que se encuentre en la verificación de inscripción de NCTracks: 
    1. No se encontraron problemas: la Administración de Utilización (UM por sus siglas en inglés) completará la determinación de Necesidad Médica (MN), notificará a la agencia proveedora o al médico la decisión y proporcionará instrucciones para enviar el formulario de solicitud OON (cuando corresponda).
    2. Problemas encontrados: el proceso de OON SCA se detendrá y Trillium notificará a la agencia proveedora o al médico sobre los hallazgos de inscripción de NCTracks. 

Para iniciar el Paso 2, la agencia proveedora o el médico debe comunicarse con Utilization Management (UM) y proporcionar la siguiente información:

Requerimieto para la verificación de NCTracks:

  • Nombre del Proveedor (como esta en el W-9)
  • TaxID del proveedor
  • NPI del proveedor
  • Taxonomía de proveedores
  • Dirección de Servicio

Requerido para la revisión de necesidad médica:

  • Contacto principal de la agencia proveedora, incluyendo el número de teléfono, correo electrónico, etc .;
  • Nombre del afiliado, fecha de nacimiento y diagnóstico principal (código ICD 10);
  • Servicio(s) solicitado (incluyendo el código de servicio);
  • Número de unidades solicitadas;
  • Fecha de inicio y finalización del servicio; e
  • Información clínica para respaldar a MN, que incluye, entre otros:
    • Soporte clínico de los criterios de ingreso al servicio y/o Evaluación Clínica Integral
    • Plan de tratamiento / PCP / ISP
    • Orden de servicio para el servicio solicitado

Usted puede contactar a Utilization Management (UM) de una de estas tres maneras:

PASO 3: ENVÍE EL FORMULARIO DE SOLICIUTUD  OON Y LOS DOCUMENTOS NECESARIOS 

Las agencias proveedoras y los médicos no deben comenzar el Paso 3 a menos que hayan recibido la confirmación de Necesidad Médica de Utilization Management. Los formularios de solicitud de OON SCA no solicitados se devolverán como No se pueden procesar (Unable to Process) con instrucciones para comunicarse con Utilization Management. Se anima a las agencias proveedoras y a los profesionales a que revisen esta información a fondo. Los formularios de solicitud incompletos y la documentación faltante causarán retrasos en este proceso.

Los formularios de solicitud y la documentación se pueden enviar mediante uno de los siguientes métodos:

Email: OON@TrilliumNC.org
Fax: 252-215-6887 
Mail: Trillium Health Resources, Attn: Contracts 201 W. First Street Greenville, NC 27858.

Formularios y documentación requeridos:

Para mejor resultado,antes de completar cualquiera de los formularios a continuación, guarde el formulario que desea llenar en el disco local de su computadora.

Si tiene alguna pregunta sobre el formulario de solicitud fuera de la red o este proceso, envíe sus preguntas por correo electrónico a OON@TrilliumNC.org.

Lo que el Provedor Necesita Saber

  1. Los proveedores dentro de la red (con contratos completos) no deben usar el proceso de solicitud fuera de la red ni enviar el formulario de solicitud fuera de la red. Los proveedores dentro de la red deben comunicarse con Network Development por correo electrónico a NetworkServicesSupport@TrilliumNC.org o en el 1-855-250-1539 cuando se identifica una necesidad de servicio para un afiliado y/o beneficiario específico. 
  2. El hecho que el afiliado cumpla con la necesidad médica no garantiza que un proveedor reciba un Acuerdo de Caso Único Fuera de la Red (Out of Network Single Case Agreement), autorización o reembolso. Para garantizar que un proveedor no tenga retrasos o problemas, debe:
    1. Estar configurado correctamente en NC Tracks para evitar posibles negaciones. Esto incluye asegurarse de que sus afiliaciones de prestación y facturación sean correctas, que tengan las taxonomías necesarias para cubrir el servicio solicitado, que la dirección del servicio aparezca como 003 o superior y que su Plan de beneficios de Medicaid esté actualizado;
    2. Tener la licencia apropiada para su instalación, acreditación, certificación y personal autorizado correspondiente para brindar el servicio según se define en la Política de cobertura clínica (contenido en inglés); y
    3. Confirmar que el afiliado tiene Medicaid, está cubierto por Trillium y cumple con los requisitos descritos en la definición de servicio con respecto a edad y diagnóstico.
  3. El departamento de Administración de Utilización (UM) toma la determinación de Necesidad Médica en función de los códigos de servicio y la documentación que se les envía. Si el formulario de Out of Network Request contiene códigos adicionales, no se incluirán en el Acuerdo. El proveedor debe asegurarse de que todos los servicios previstos se envíen a la UM al establecer la Necesidad Médica.
  4. NC Tracks es el sistema de información para administrar múltiples pagadores de Medicaid a nivel estatal, utilizado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte (NC DHHS). Todos los proveedores que brindan servicios a los afiliados deben inscribirse en NC Tracks . Además, todos los proveedores deben tener licencias aplicables, acreditaciones y registros requeridos por sus instalaciones y el personal, mientras brindan servicios a los afiliados de Trillium.

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