Alcance de proveedores a los afiliados

Algunos proveedores exortan a los pacientes a inscribirse en cuidado administrado (es decir, los planes estándar) y enumerando los planes de salud en los que los provedores tienen contratos, así ayudar a los pacientes a seleccionar un plan de salud. Damos la bienvenida a este compromiso de nuestros proveedores, pero tenga en cuenta que no todos los afiliados de Medicaid están pasando al cuidado administrado en este momento. Entendemos que el recibir cartas u otra información por proveedores para inscribirse en un plan de salud, está causando cierta confusión a nuestros afiliados que no están obligados a inscribirse en este momento.

Los afiliados que no están obligados a registrarse incluyen aquellos en la Exención de Innovaciones o las personas que reciben servicios intensivos de salud mental o abuso de sustancias.

Si se entera de que su proveedor está realizando actividades de alcance para informar sobre estos cambios, le recomendamos que usted llame al Agente de inscripción del Medicaid de Carolina del Norte al 833-870-5500 ( TTY: 833-870-5588). El agente de inscripción puede decirle si debe inscribirse en el Cuidado Administrado de Medicaid (Medicaid Managed Care) en este momento y si es así, puede ayudarlo a tomar una decisión informada.

Contratado con Trillium

Trillium se asocia con profesionales y agencias proveedoras de servicios para construir el bienestar de la comunidad a través de la prestación de servicios y apoyos centrados en la persona. Esto se logra mediante un Acuerdo Contractual entre Trillium y el proveedor para la prestación de los servicios . Los dos tipos principales de acuerdos contractuales incluyen : el contrato de adquisición y el acuerdo de caso único fuera de la red. 

Para mejor resultado,antes de completar el formulario, guarde el formulario que desea llenar en el disco local de su computadora.

Contrato de Adquisición

El Contrato de Adquisición se emite para profesionales y agencias de proveedores que han completado el proceso de acreditación de Trillium y se consideran calificados para participar en la Red de Proveedores de Trillium. El Contrato de Adquisición tiene una vida útil de hasta tres años y es el método de contratación preferido.

El Contrato de Adquisición ha sido revisado y entrará en vigor el 1 de noviembre de 2020. Los profesionales y proveedores contratados en capacidad total que tengan un contrato que finalice el 1 de noviembre de 2020 o después, recibirán el contrato revisado al vencimiento de su contrato actual.

Esta revisión eliminó el lenguaje del requisito de seguro del Artículo IV.2.B. Los requisitos de seguro se pueden consultar en el Apéndice G.

Modelo de Contrato Combinado (Medicaid and State)

Acuerdo de Caso Único Fuera de la Red*

Un Acuerdo de Caso Unico Fuera de la Red , también conocido como SCA, por sus siglas en Inglés, es un acuerdo entre Trillium y un proveedor que esta fuera de la red y no esta contratado que desea prestar servicios a un afiliado. Los Acuerdos de Caso Único (SCA) son específicos para un afiliado, restringidos a no más de 5 afiliados, y los proveedores que estan fuera de la red deben obtener la aprobación de Trillium antes de prestar servicios a otros afiliados adicionales . Antes de solicitar un SCA con Trillium, el proveedor debe confirmar que no hay proveedores dentro de nuestra red disponibles que pueda proporcionar este servicio. Para poder confirmar, los proveedores deben hacer lo siguiente:

PASO 1: CONFIRMAR LA DISPONIBILIDAD DEL PROVEEDOR DE RED

  1. Verifique que el servicio solicitado se encuentre en el Trillium Benefit Plan.
  2. Tenga acceso al Directorio de proveedores de Trillium para localizar un proveedor participante dentro de la red que pueda proporcionar servicios equivalentes.
  3. Comuníquese con el Administrador de Cuidados asignado o, si no se asigna un Administrador de Cuidados, comuníquese con Trillium en el -866-998-2597 para obtener ayuda en localizar un proveedor dentro de la red. 

Si no hay proveedor en la red disponibles, el proveedor fuera de la red debe contactar  Administración de la Utilización de Trillium para establecer la necesidad médica.

PASO 2: ESTABLECER LA NECESIDAD MÉDICA

Tenga la información siguiente disponible en el momento de la solicitud:

  1. Contacto principal en la agencia proveedora, incluyendo el número de teléfono, correo electrónico, etc.
  2. Nombre, fecha de nacimiento y diagnóstico principal (código ICD 10) del afiliado
  3. Servicio(s) solicitado (incluyendo el código de servicio)
  4. Número de unidades solicitadas
  5. Fecha de inicio y finalización del servicio
  6. Información clínica para apoyar a MN incluyendo, pero no limitado a:
    a. Soporte clínico de los criterios de ingreso al servicio y/o Evaluación Clínica Integral
    b. Plan de tratamiento / PCP / ISP
    c. Orden de servicio por el servicio solicitado

El departamento de Administración de Utilización se puede contactar de una de estas tres maneras:

  • Correo Electrónico: UM@TrilliumNC.org
  • Fax: (252) 215-6875 
  • Teléfono: (866) 998-2597

Después de que la necesidad médica este establecida, el proveedor fuera de la red debe completar y presentar el formulario de solicitud SCA junto con la documentación requerida al departamento de Contratos de Trillium. Si hay información que falta o la información es inexacta, el proceso puede retrasarse.

PASO 3: ENVIAR EL FORMULARIO OUT OF NETWORK (OON)

El formulario OON y los documentos de respaldo deben ser enviados al departamento de Contratos de Trillium de una de estas tres maneras:

  • Correo Electrónico: OON@TrilliumNC.org
  • Fax: 252-215-6887 
  • Correo: Trillium Health Resources, Attn: Contracts 201 W. First Street Greenville, NC 27858.

Si usted tiene alguna pregunta sobre el Formulario o proceso de solicitud del proveedor fuera de la red, puede enviar un correo electrónico a Trillium al OON@TrilliumNC.org.

Formularios y Documentos Requeridos: (Contenido en Inglés)

Lo que el Provedor Necesita Saber

  1. Los proveedores dentro de la red (con contratos completos) no deben usar el proceso de solicitud fuera de la red ni enviar el formulario de solicitud fuera de la red. Los proveedores dentro de la red deben comunicarse con Network Development por correo electrónico a NetworkServicesSupport@TrilliumNC.org cuando se identifica una necesidad de servicio para un miembro específico. 
  2. El hecho que el afiliado cumpla con la necesidad médica no garantiza que un proveedor reciba un Acuerdo de Caso Unico Fuera de la Red (Out of Network Single Case Agreement), autorización o reembolso. Para garantizar que un proveedor no tenga retrasos o problemas, debe:
    1. Estar configurado correctamente en NC Tracks para evitar posibles negaciones. Esto incluye asegurarse de que sus afiliaciones de prestación y facturación sean correctas, que tengan las taxonomías necesarias para cubrir el servicio solicitado, que la dirección del servicio aparezca como 003 o superior y que su Plan de beneficios de Medicaid esté actualizado;
    2. Tener la licencia apropiada para su instalación, acreditación, certificación y personal autorizado correspondiente para brindar el servicio según se define en la Política de cobertura clínica (contenido en ingles); y
    3. Confirmar que el afiliado tiene Medicaid, está cubierto por Trillium y cumple con los requisitos descritos en la definición de servicio con respecto a edad y diagnóstico.
  3. El departamento de Administración de Utilización (UM) toma la determinación de Necesidad Médica en función de los códigos de servicio y la documentación que se les envía. Si el formulario de Out of Network Request contiene códigos adicionales, no se incluirán en el Acuerdo. El proveedor debe asegurarse de que todos los servicios previstos se envíen a la UM al establecer la Necesidad Médica.
  4. NC Tracks es el sistema de información para administrar múltiples pagadores de Medicaid a nivel estatal, utilizado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte (NC DHHS). Todos los proveedores que brindan servicios a los afiliados deben inscribirse en NC Tracks . Además, todos los proveedores deben tener licencias aplicables, acreditaciones y registros requeridos por sus instalaciones y el personal, mientras brindan servicios a los afiliados de Trillium.

Page last verified on

¿Encontró algo que necesita actualizarse?

Si encuentra información que este incorrecta o desactualizada en nuestras páginas del Internet, queremos saberlo. Envíe un correo electrónico al Info@TrilliumNC.org con cualqiuier corrección.