EL PROCESO DE SOLICITUD DE ACUERDOS PARA CASOS INDIVIDUALES FUERA DE LA RED (OON SCA, por sus siglas en inglés) HA CAMBIADO A PARTIR DEL 1 DE JUNIO DE 2025.
Se utilizará un formulario electrónico en lugar de los formularios que se presentaban anteriormente. Por favor, lea toda la información que aparece a continuación para evitar retrasos en el procesamiento. No se tramitarán las solicitudes de OON SCA enviadas a la bandeja de entrada general de Gestión de la Utilización (UM) después del 1 de junio de 2025.
Un Acuerdo de Caso Único Fuera de la Red (OON SCA, por sus siglas en inglés) es un acuerdo entre Trillium y una agencia o profesional de la salud que no tiene contrato con Trillium, pero que ha optado por prestar servicios a una persona inscrita en Trillium. Los SCA son específicos para cada miembro y requieren la aprobación previa de Trillium para cada miembro atendido por el proveedor.
Que el afiliado cumpla con los requisitos de Necesidad Médica no garantiza que el proveedor reciba un Acuerdo Fuera de la Red, autorización o reembolso. Antes de enviar el Formulario de Solicitud de OON SCA que se encuentra al final de la página, asegúrese de lo siguiente:
- El afiliado es un afiliado de Trillium Medicaid que necesita servicios de salud conductual.
- No existe ningún proveedor dentro de la red que pueda prestar este servicio a este afiliado. El directorio se puede consultar aquí.
- La agencia o el consultorio: está configurado correctamente en NCTracks para evitar rechazos de registros de atención (*encounters*). Esto incluye asegurarse de que las afiliaciones de prestación y facturación sean correctas, que se cuente con las taxonomías requeridas para cubrir el servicio solicitado, que la dirección del servicio figure como 003 o superior y que el plan de salud de Medicaid esté activo;
- Cuenta con la licencia de establecimiento, la acreditación, la certificación y el personal autorizado adecuados para prestar el servicio según lo definido en la Política de Cobertura Clínica; y
- Confirma que el afiliado tiene Medicaid, cuenta con cobertura de Trillium y cumple con los requisitos establecidos en la definición del servicio en cuanto a edad y diagnóstico.
- Toda la documentación requerida debe enviarse como archivos adjuntos en el formulario. El departamento de Gestión de la Utilización (Utilization Management) determina la necesidad médica basándose en los códigos de servicio y la documentación presentada. Asegúrese de incluir toda la documentación necesaria para cada servicio solicitado, conforme a los requisitos detallados en el Plan de Beneficios disponible aquí. Tenga en cuenta que no todos los servicios requieren una revisión de necesidad médica por parte de Gestión de la Utilización; el Plan de Beneficios indicará si se requiere o no una autorización.
- Las fechas del servicio solicitado no deben ser anteriores a la fecha de envío del formulario.
- Usted no debe figurar ya en la red bajo una ubicación de servicio diferente. Los proveedores contratados que forman parte de la red no deben utilizar el proceso de solicitud para servicios fuera de la red ni enviar el formulario correspondiente. Estos proveedores deben comunicarse con el departamento de Desarrollo de la Red (Network Development) por correo electrónico a NetworkServicesSupport@TrilliumNC.org o por teléfono al 1-855-250-1539 cuando necesiten añadir un servicio o una nueva ubicación.
A continuación, encontrará el formulario electrónico para enviar su solicitud de un acuerdo de contrato único (SCA) fuera de la red (OON). No podemos otorgarle acceso a SmartSheet debido a la presencia de información de salud protegida (PHI); por lo tanto, le rogamos que conserve su número de referencia para seguir las actualizaciones del envío a través del correo electrónico. Si experimenta dificultades técnicas con este formulario, comuníquese con OON@TrilliumNC.org.
Out-of-Network Single Case Agreement Request Form
