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Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico

epsdt_clay-kids380x213.pngEl objetivo del EPSDT es asegurar que los niños reciban la atención médica individual que necesiten cuando la necesiten – el cuidado adecuado, para el niño adecuado en el tiempo y entorno adecuado.

¿Qué es EPSDT?

Servicios de detección temprana y periódica, diagnóstico, y tratamiento (EPSDT por sus siglas en inglés) es la ley federal que dice que Medicaid debe proporcionar todos los servicios de atención médica necesarios a los niños elegibles para Medicaid. Incluso si un servicio no está cubierto por el Plan Estatal de NC Medicaid, puede ser cubierto para los beneficiarios menores de 21 años de edad si el servicio figura en la Ley del Seguro Social 1905(a) y si cumple con todos los criterios de EPSDT.

Evaluación del Comportamiento y el Desarrollo

La evaluación del Comportamiento y Desarrollo durante la primera fase de la infancia es esencial para identificar posibles retrasos en el crecimiento y en el desarrollo, que es en la etapa en que los pasos para enfrentar estos déficits pueden ser más efectivos. Estas evaluaciones son requeridas para los niños inscritos en Medicaid.

Además, EPSDT proporciona el tratamiento y los servicios que se necesitan para "corregir o mejorar defectos y afecciones físicas y mentales", independientemente que el servicio solicitado está cubierto en el Plan Estatal de Asistencia Médica de Carolina del Norte (NC). Esto significa que los niños menores de 21 años pueden recibir servicios que excedan los límites de los beneficios, incluso si este servicio ya no está cubierto o no está cubierto por el Plan estatal.

Según el Centro de Servicios del Medicare & Medicaid (Center for Medicare & Medicaid Services (CMS)), "mejorar" significa optimizar o mantener la salud del beneficiario en las mejores condiciones posibles, compensar un problema de salud, evitar que empeore o prevenir el desarrollo de otros problemas de salud adicionales..

Los criterios básicos del EPSDT incluyen:

  • El servicio debe estar cubierto bajo la Ley 1905(a) del Seguro Socia (1905(a) of the Social Security Act),
  • debe ser seguro, efectivo, en general reconocido como un método aceptado en las prácticas médicas o de tratamientos,
  • no puede ser experimental o parte de una investigación (lo que significa que la mayoría de los ensayos clínicos no pueden ser cubiertos).

Como resultado del National EPSDT Improvement Workgroup del EPSDT, el Center for Medicaid & CHIP Services está desarrollando un conjunto de guías de estrategia, cada una sobre un tópico específico, para ayudar a los Estados y sus socios a implementar el beneficio de EPSDT. Cada guía de estrategia identifica enfoques específicos y viables para mejorar el acceso, la utilización y la calidad del cuidado para niños y adolescentes inscritos en Medicaid. A continuación, se ofrecen ejemplos que han tenido éxitos junto con enlaces basados en recursos en línea, herramientas e información más profunda..

Recursos: (contenido en inglés)

Solicitando Servicios de EPSDT 

Todas las solicitudes para servicios de salud mental, discapacidad intelectual y/o del desarrollo y abuso de sustancias, para niños menores de 21 años de edad que son elegibles para Medicaid, son revisadas usando los criterios del EPSDT. Solicitudes por servicios de la exención NC Innovations son revisados debajo del criterio de EPSDT si los servicios solicitados son servicios tanto de la exención como del EPSDT. La mayoría de los servicios de la exención NC Innovations no son cubiertos por la Ley del Seguro Social (Ej. Servicios de relevo, modificaciones de hogar y todos los servicios de habilitación).

Para solicitar un servicio que no está cubierto por el Plan del Estado pero si está cubierto debajo de la Ley 1905(a) del Seguro Social, por favor complete y envíe el formulario siguiente usando un correo electrónico seguro al departamento de Administración de Utilización (UM por sus siglas en inglés) de Trillium Health Resources al UM@TrilliumNC.org.  Usted puede usar hojas de papel adicionales para incluir otra información que usted considere que podría ser útil. Si está disponible, incluya literatura basadas en evidencias.

Formulario de Solicitud de Aprobación Previa para EPSDT 

Recursos para Proveedores de EPSDT