Beneficios del Plan | Definición de Servicios del Afiliado

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Planes de Beneficios del Afiliado

Trillium coordina los servicios para los afiliados de el Plan Personalizado o Medicaid en NC Medicaid Direct y los beneficiarios de fondos estatales. Los servicios cubiertos y enumerados mas abajo  serán para afiliados, beneficiarios o ambos, según se indica. 

Es posible que algunos afiliados se le requiera pagar un copago. Un “copago” es una tarifa que se paga cuando recibe determinados servicios de atención médica de un proveedor o retira una receta de una farmacia. Es posible que los beneficiarios elegibles de Trillium que reciben servicios con fondos de estatales no tengan que pagar un copago a su proveedor. Consulte los manuales para afiliados y beneficiarios para obtener más detalles.

Si necesitas atención especializada que su médico de Proveedor de Cuidados Primarios (PCP) no puede ofrecerte, su PCP lo referirá a un especialista que pueda. Un especialista es un médico que está entrenado y ejerce en un área específica de la medicina (como un cardiólogo o cirujano). Si su PCP lo refiere a un especialista, pagaremos sus cuidados si es médicamente necesario. La mayoría de los especialistas son proveedores de en la red de Trillium. Hable con su médico de cabecera para asegurarse de que sabe cómo funcionan los referimientos.

Los afiliados y beneficiarios no tienen que llenar reclamos por los servicios recibidos.

Algunos servicios pueden requerir un referimiento a un especialista. Puede preguntarle a su médico de de cuidados primarios u otro proveedor si tiene alguna pregunta, o consultar los manuales para miembros y beneficiarios para obtener más detalles.

Trillium coordina servicios de los siguientes planes.

  • Plan Personalizado de Trillium: Este es nuestro plan integrado de Medicaid. Combina servicios de salud mental, discapacidad intelectual y/o del desarrollo (DID), salud física, servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) y servicios de farmacia. Trillium le proporcionará su tarjeta de identificación de Medicaid.
  • NC Medicaid Direct: Este plan funciona como nuestro plan de servicios de salud mental y DID de Medicaid. Está diseñado para personas con necesidades de salud mental y DID que no están inscritas en un Plan Estándar o en el Plan Personalizado de Trillium. Es importante tener en cuenta que este no es un plan de cuidados integrados y no incluye servicios de salud física, LTSS ni farmacia.
  • Beneficiarios de Fondos Estatales: Este es nuestro plan de salud mental y DID con fondos estatales. Sirve a personas sin seguro médico o con una cobertura que no es suficiente. Este plan SOLO cubre beneficios específicos de salud mental, uso de sustancias y DID.
  • Plan del Condado: Este es nuestro plan a nivel de condado. Trillium recibe fondos de varios condados y también invierte localmente en nuestras comunidades. Abordamos las necesidades locales de cada condado. Este plan demuestra a las comunidades locales todas las maneras en que Trillium contribuye a las comunidades donde vivimos, trabajamos y nos desarrollamos.

Beneficios de Discapacidad Intelectual y/o del Desarrollo (DID) y Lesión Cerebral Traumática (LCT)

Trillium cubre servicios especiales para personas con discapacidad intelectual y/o desarrollo que incluye Centros de cuidados intermedios para personas con discapacidad intelectual (ICF/IID por sus siglas en inglés), Servicios de exención de Innovations, para personas inscritas en NC Innovations Waiver.

Los servicios de exención de NC Innovations ayudan a las personas con discapacidades intelectuales y del desarrollo puedan elegir como vivir. Las personas obtienen los servicios en sus hogares o en la comunidad.

Los servicios cubiertos por Trillium incluyen:

Plan de Beneficios de Salud Mental y Uso de Sustancia (SM/US)

Los cuidados de Salud Conductual incluye tratamiento de salud mental (SM) (su bienestar emocional, psicológico y social) y uso de sustancias (US) (alcohol y otras drogas) y rehabilitación. Todos los afiliados tienen acceso a servicios que ayudan con problemas de salud mental, como depresión o ansiedad o ayudar si están abusando de drogas.

Servicios cubiertos por Trillium incluye:

Servicios de Medicaid En Lugar de (ILOS siglas en inglés) y Alternativos

Beneficios de Farmacia para los Afiliados del Plan Personalizado de Medicaid

  • Beneficios de Farmacia - Medicamentos recetados, medicamentos de venta libre y otros suministros cubiertos para afiliados de Medicaid.

Servicios para niños elegibles a Medicaid: Detección, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos (EPSDT por sus siglas en inglés)

Servicios para niños elegibles a Medicaid: EPSDT - Trillium cubre servicios, productos o procedimientos para un afiliado de Medicaid menor de 21 años si el servicio es médicamente necesario para corregir un defecto, enfermedad física o mental, o problema de salud identificado a través de un examen de detección.

Servicios con Autorización Previa

Trillium tendrá que aprobar algunos tratamientos y servicios antes de que usted los reciba. Trillium también puede necesitar aprobar algunos tratamientos para que usted continue recibiéndolos. Esto se llama "preautorización".

Utilice esta herramienta para determinar si se requiere autorización previa para servicios y códigos específicos. Sin embargo, el uso de esta herramienta NO garantiza el pago. La elegibilidad de los afiliados, los planes de beneficios, los códigos en los contratos de los proveedores y otros detalles pueden afectar el pago. Por favor, tenga en cuenta que depende del proveedor (no del afiliado o beneficiario) obtener autorización previa, si es necesario, antes de proporcionar los servicios..

Definiciónes de Servicios

Administración de Utilización

El Departamento de Administración de Utilización (UM por sus siglas en inglés) de Trillium revisa todas las solicitudes de autorización de tratamiento para afiliados o beneficiarios en nuestra región.

Las decisiones de UM las toman profesionales de la salud calificados. Los médicos autorizados y los profesionales de la salud del conductual de Trillium recopilan solo información clínica relevante y necesaria para tomar decisiones sobre la necesidad médica de las solicitudes. “Necesidad médica” significa necesaria para el tratamiento o diagnóstico de una condición de salud.

Para más información vea nuestros Criterios de revisión clínica y política del programa de administración de utilización.

Los afiliados pueden revisar las Guías de Práctica Clínica que nuestros proveedores usan.

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