Contratando con Trillium
Trillium se asocia con profesionales y agencias proveedoras para traer bienestar comunitario a través de la prestación de servicios y apoyo centrados en la persona. Esto se logra cuando Trillium y el proveedor entran en un acuerdo contractual para la prestación de servicios. Los dos tipos principales de acuerdos contractuales incluyen el contrato de adquisición y el acuerdo de caso único para proveedores fuera de la red.
Trillium opera una red abierta y acepta proveedores que cumplen con estándares de calidad objetivos y aceptan tarifas de la red, excepto para ciertos servicios según lo establecido en N.C. Gen Stat 108D 23(c).
Para los servicios de salud física, incluyendo LTSS, DME y Occupational, Physical, and Speech Therapy, Trillium entablará un esfuerzo de contratación de buena fe con cualquier proveedor de servicios de salud física que esté dispuesto a hacerlo a través de nuestra asociación con Carolina Complete Health. Complete nuestro formulario de solicitud de contrato del Tailored Plan. También puede comunicarse directamente con Carolina Complete Health enviando un correo electrónico a networkrelations@cch-network.com o llamando al 1-833-552-3876 (después de elegir "Provider Services", presione 8 para "Contracting").
Para los servicios de salud conductual, abuso de sustancias y discapacidad intelectual y del desarrollo, envíe una solicitud para unirse a la red enviando un correo electrónico a NetworkServicesSupport@TrilliumNC.org. Trillium no acepta solicitudes para ampliar los servicios de la red cerrada fuera de un reclutamiento formal. Los servicios de la red cerrada abiertos para el reclutamiento debido a brechas en la red se publican en nuestra página web de Necesidades de servicios actuales.
Para obtener una lista de los servicios de la red cerrada, revise N.C. Gen Stat 108D 23(c) para obtener información adicional.
Trillium exige que todos los proveedores estén inscritos en NC Tracks y acreditados para brindar servicios a los beneficiarios de Medicaid. Trillium utiliza el Archivo de inscripción de proveedores y/o el Portal de operaciones de NC Tracks para validar la inscripción y la acreditación. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte (el Departamento), a través de NCTracks, continuará recopilando información y verificando las credenciales de todos los proveedores actualmente inscritos o que deseen inscribirse en los programas Medicaid y/o Health Choice de Carolina del Norte o como proveedores de servicios financiados con fondos estatales.
EL PROCESO DE SOLICITUD DEL ACUERDO DE CASO ÚNICO FUERA DE LA RED (OON SCA siglas en inglés) HA CAMBIADO A PARTIR DEL 01/06/2025.
Se utilizará un formulario electrónico en lugar de los formularios enviados por correo electrónico anteriormente. Lea TODA la información a continuación para evitar demoras en el procesamiento. No se tomarán medidas con respecto a las solicitudes de OON SCA enviadas al correo electrónico general de la Administración de Utilización (UM) después del 01/06/2025.
Un Acuerdo de Caso Único Fuera de la Red (OON SCA) es un acuerdo entre Trillium y una agencia proveedora o profesional que no tiene contrato con Trillium, pero que ha optado por prestar servicios a una persona inscrita en Trillium. Los SCA son específicos para cada afiliado y requieren la aprobación previa de Trillium para cada afiliado que sea atendido.
El hecho de que un afiliado cumpla con los requisitos de Necesidad Médica no garantiza que un proveedor reciba un Acuerdo Fuera de la Red, una autorización o un reembolso. Antes de enviar el formulario de solicitud de OON SCA, que se encuentra al final de esta página, asegúrese de lo siguiente:
- La persona tiene que ser afiliado de Medicaid de Trillium y necesita servicios de salud conductual.
- No hay ningún proveedor en la red que pueda prestarle este servicio. El directorio se encuentra aquí.
- La agencia/consultorio es:
- Configurar correctamente NCTracks para evitar denegaciones. Esto incluye verificar que las afiliaciones de prestación y facturación sean correctas, que cuenten con las taxonomías necesarias para cubrir el servicio solicitado, que la dirección del servicio sea 003 o superior, y que el Plan de Salud de Medicaid esté activo.
- Cuente con la licencia, acreditación y certificación del centro, así como con personal autorizado para prestar el servicio, según lo definido en la Política de Cobertura Clínica; y
- Confirmar que el afiliado tenga Medicaid, esté cubierto por Trillium y cumpla con los requisitos de edad y diagnóstico establecidos en la definición del servicio.
- Toda la documentación requerida se debe adjuntar al formulario. El Departamento de Administración de Utilización determina la necesidad médica según el código de servicio y la documentación presentada. Asegúrese de incluir toda la documentación requerida para cada servicio solicitado, según los requisitos del Plan de Beneficios que se encuentra aquí. Tenga en cuenta que no todos los servicios requieren la revisión del Departamento de Administración de Utilización para determinar su necesidad médica. El Plan de Beneficios indicará si se requiere o no una autorización.
- Las fechas de servicio solicitadas no son anteriores al envío del formulario.
- No se encuentra ya dentro de la red en otra ubicación de servicio. Los proveedores dentro de la red con contrato completo no deben utilizar el Proceso de Solicitud Fuera de la Red ni enviar el Formulario de Solicitud Fuera de la Red. Los proveedores dentro de la red deben comunicarse con el Departamento de Desarrollo de la Red por correo electrónico a NetworkServicesSupport@TrilliumNC.org o al 1-855-250-1539 si necesitan un servicio o una ampliación de ubicación.
A continuación se encuentra el formulario electrónico para enviar su solicitud de autorización de OON SCA. Si tiene dificultades técnicas con este formulario, comuníquese con OON@TrilliumNC.org.
Formulario de Solicitud de Acuerdo de Caso Único Fuera de la Red
Formulario en inglés
Lo que el Provedor Necesita Saber
- Los proveedores dentro de la red (con contratos completos) no deben usar el proceso de solicitud fuera de la red ni enviar el formulario de solicitud fuera de la red. Los proveedores dentro de la red deben comunicarse con Network Development por correo electrónico a NetworkServicesSupport@TrilliumNC.org o en el 1-855-250-1539 cuando se identifica una necesidad de servicio para un afiliado y/o beneficiario específico.
- El hecho que el afiliado cumpla con la necesidad médica no garantiza que un proveedor reciba un Acuerdo de Caso Único Fuera de la Red (Out of Network Single Case Agreement), autorización o reembolso. Para garantizar que un proveedor no tenga retrasos o problemas, debe:
- Estar configurado correctamente en NC Tracks para evitar posibles negaciones. Esto incluye asegurarse de que sus afiliaciones de prestación y facturación sean correctas, que tengan las taxonomías necesarias para cubrir el servicio solicitado, que la dirección del servicio aparezca como 003 o superior y que su Plan de beneficios de Medicaid esté actualizado;
- Tener la licencia apropiada para su instalación, acreditación, certificación y personal autorizado correspondiente para brindar el servicio según se define en la Política de cobertura clínica (contenido en inglés); y
- Confirmar que el afiliado tiene Medicaid, está cubierto por Trillium y cumple con los requisitos descritos en la definición de servicio con respecto a edad y diagnóstico.
- El departamento de Administración de Utilización (UM) toma la determinación de Necesidad Médica en función de los códigos de servicio y la documentación que se les envía. Si el formulario de Out of Network Request contiene códigos adicionales, no se incluirán en el Acuerdo. El proveedor debe asegurarse de que todos los servicios previstos se envíen a la UM al establecer la Necesidad Médica.
- NC Tracks es el sistema de información para administrar múltiples pagadores de Medicaid a nivel estatal, utilizado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte (NC DHHS). Todos los proveedores que brindan servicios a los afiliados deben inscribirse en NC Tracks . Además, todos los proveedores deben tener licencias aplicables, acreditaciones y registros requeridos por sus instalaciones y el personal, mientras brindan servicios a los afiliados de Trillium.