Apelaciones y Quejas

Apelaciones del Afiliado del Medicaid

En ocasiones, es posible que Trillium no esté de acuerdo con una decisión de tratamiento que su proveedor tome respecto a sus servicios. Esta decisión se denomina "determinación adversa de beneficios". Usted recibirá una carta de Trillium al respecto. Los afiliados de Medicaid tienen derecho a comunicarnos si no están de acuerdo con esta determinación adversa de beneficios y pueden apelar la decisión. Usted dispone de 60 días a partir de la fecha que figura en su carta para solicitar una apelación. Si los miembros no están de acuerdo con nuestra decisión sobre la apelación, pueden solicitar una Audiencia Imparcial Estatal ante la Oficina de Audiencias Administrativas de Carolina del Norte (NC Office of Administrative Hearings) en un plazo de 120 días a partir de la fecha de la carta de notificación de la decisión de la apelación.

Cuando solicita una apelación, Trillium tiene 30 días para darle una respuesta. Si cree que un retraso causará un daño grave a su salud o a su capacidad para lograr, mantener o recuperar su buena salud, puede solicitar una apelación "acelerada" (más rápida). Si califica, decidiremos su apelación dentro de las 72 horas posteriores a su solicitud. Si se le niega una solicitud acelerada, su apelación seguirá el plazo estándar de 30 días para completar la apelación. Si no está de acuerdo con ese plazo,puede presentar una queja formal ante Trillium.

Cuando solicita una apelación, uste puede hacer preguntas y brindar cualquier actualización (incluyendo nuevos documentos médicos de sus proveedores) que crea que nos ayudará a aprobar su solicitud. Puede hacerlo en persona, por escrito o por teléfono. El coordinador de apelaciones de Trillium puede ayudar a responder cualquier pregunta llamando al 1-877-685-2415.

Si no está de acuerdo con la decisión de Trillium sobre su apelación, tiene 120 días calendario a partir de la fecha de su notificación para presentar una apelación ante la Oficina de Audiencias Administrativas (OAH) llamando al 1-984-236-1860 o enviando su solicitud a :

• Office of Administrative Hearings (OAH)
  Attention: Clerk of Court  
  1711 New Hope Church Road
  Raleigh, NC 27609
  Fax: 984-236-1850 

Para obtener más información sobre el proceso de apelaciones, consulte los enlaces a continuación o los manuales del afiliado (Member Medicaid Direct o Plan Personalizado). You can also call Member and Recipient Services at 1-877-685-2415.

• Folleto Apelaciones
• Folleto de Agravios
• ¿Cómo hacer una apelación?
• Envie una Apelación

Apelaciones del Beneficiario de Fondos Estatales

A veces, Trillium puede no estar de acuerdo con una solicitud que su proveedor hace por usted en relación a sus servicios con fondos estatales. Usted recibirá una carta de Trillium notificándole esta decisión. La carta incluirá información sobre la razón de la decisión y cómo puede apelar si no está de acuerdo. Los beneficiarios de fondos estatales tienen derecho a apelar estas decisiones. Trillium debe recibir la apelación por escrito dentro de los 15 días hábiles a partir de la fecha de la carta. El coordinador de apelaciones de Trillium está disponible para ayudarlo con este proceso cuando llama al 1-877-685-2415.

Cuando solicite una apelación, Trillium tiene 7 días hábiles para darle una respuesta. Cuando los beneficiarios no están de acuerdo con nuestras decisiones sobre la apelación, pueden solicitar una apelación al Panel de Apelaciones No-Medicaid de la División Estatal de Servicios de Salud Mental, Discapacidades del Desarrollo y Abuso de Sustancias dentro de los 11 días calendario posteriores a la fecha de su carta de decisión.

Las solicitudes de apelación al Panel de DMH/DD/SAS deben mandarse por fax al 919-733-4962 o mande por correo al:

• DMH/DD/SAS Hearing Office
  c/o Customer Service and Community Rights
  Mail Service Center 3001, Raleigh, NC 27699-3001
• Customer Service and Community Rights Team: 984-236-5300

¿Necesita presentar una queja o agravios?

Si se comunica con nosotros para presentar una queja o reclamación, significa que no está satisfecho con Trillium, su proveedor o los servicios de salud recibidos. La mayoría de estos problemas se pueden resolver de inmediato. Ya sea que resolvamos su problema de inmediato o necesitemos investigar más a fondo, documentaremos su llamada, el problema y la solución. Le informaremos por escrito que hemos recibido su reclamación. También le enviaremos una notificación por escrito cuando hayamos finalizado el proceso de su reclamación.

Puede pedirle a un familiar, un amigo, su proveedor o un representante legal que le ayude con su reclamación. Si necesita nuestra ayuda debido a una discapacidad auditiva o visual, si necesita servicios de traducción o ayuda para completar algún formulario, podemos ayudarle.

¿Qué sucede si quiero que alguien presente una queja o agravio en mi nombre?

Si desea que alguien presente una queja o reclamación en su nombre, debe otorgar permiso por escrito a esa persona para que le ayude. El permiso tendrá una validez de 45 días para que el proceso pueda completarse. Si no recibimos su permiso por escrito, no podremos procesar la queja o reclamación.

Permiso para presentar una queja/reclamación en mi nombre

Apelación de un Agravio

Si no está satisfecho con el resultado de su agravio, puede presentar una apelación. Su llenar una apelación al resultado de su agravio. Sy carta de resolución tendrá instrucciones sobre cómo presentar una apelación así como un formulario de solicitud de apelación, el cual usted debe completar y devolver a la dirección 1019 WH Smith Blvd, Greenville, NC 27834. Si tiene preguntas sobre su apelación, puede llamar a Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 y pida hablar con un afiliado del Departamento de Quejas y Agravios.

Puede contactarnos sobre su agravio por teléfono o por escrito: